L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Maia SUD AVEYRON

Présentation

La MAIA est une méthode au service des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux intervenant auprès des personnes âgées:
  • Pour simplifier et optimiser le parcours des personnes âgées de plus de 60 ans en perte d'autonomie
  • Pour faciliter la coordination et l'intégration des services du territoire
  • Pour soutenir le maintien à domicile et assurer la gestion des situations complexes

La MAIA du Sud-Aveyron est déployée sur le territoire depuis septembre 2016, elle couvre un territoire principalement rural de plus de 2 974 km2.

Les deux principales villes du territoire sont Millau et Saint-Affrique.

Pour accéder au territoire d'intervention de la MAIA du Sud Aveyron >cliquez ici<

Pour accéder à la plaquette de la MAIA du Sud Aveyron >cliquez ici<

L’équipe

L'équipe MAIA du Sud Aveyron est pluri-professionnelle. Elle se compose du pilote du dispositif et d'une équipe de gestionnaires de cas.

Le pilote MAIA  animateur et référent du dispositif

   Les missions du pilote MAIA:

  • Elaborer un diagnotic des ressources du territoire
  • Organiser, animer et faire le lien entre les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l'Agence Régionale de Santé et le Conseil Départemental
  • Accompagner l'intégration des services d'aides et de soins par la mise en place d'outils communs
  • Animer et encadrer l'équipe de gestionnaires de cas

L'équipe de gestionnaires de cas MAIA  référente de la personne âgée en situation complexe

  Les missions des gestionnaires de cas MAIA:

  • Evaluer la situation dans toutes ses dimensions
  • Faire le lien avec l'ensemble des intervenants autour de la situation
  • Identifier les freins et leviers du maintien à domicile
  • Elaborer, mettre en oeuvre et suivre un Plan de Service Individualisé en accord avec la personne concernée, son entourage et les professionnels
  • Organiser des réunions interprofessionnelles autour des situations complexes

 

L'équipe de gestionnaires de cas n'intervient que s'il y a sollicitation d'un professionnel.

Les gestionnaires interviennent pour des situations dites "complexes" dont le projet de maintien à domicile nécessite un suivi intensif sur le long terme.

Les critères d'intervention nationaux définis par la CNSA sont cumulatifs:

1-La personne souffre:

d'une perte d'autonomie fonctionnelle

+d'un problème relevant du champ médical

+d'un problème d'autonomie décisionnelle

2-Il n'y a pas d'aides et de soins en place, ou bien ceux-ci sont insuffisants et/ou inadaptés

3-Il n'y a pas d'aidanr/personne ressource, ou  bien cette personne n'est pas en mesure de mettre en place et de coordonner les réponses aux besoins

Tables tactiques

Des tables de concertations tactiques et des groupes de travail sont régulièrement organisés sur le territoire.

Les tables de concertations tactiques se composent des représentants des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux du Sud Aveyron.

Les tables de concertations tactiques du Sud Aveyron mobilisent les acteurs pour:

  • Analyser les services rendus
  • Proposer des solutions et des outils communs pour améliorer l'offre
  • Valider les actions des groupes de travail du territoire
  • Favoriser le décloisonnement des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux
  • Favoriser l'interconnaissance des professionnels

Le pilote MAIA fait le lien entre les tables de concertations tactiques du territoire et les tables de concertations stratégiques départementales* afin que des décisions puisse être prises pour construire un projet commun dans le Sud Aveyron.

*Les tables de concertations stratégiques départementales sont composées des décideurs et des financeurs du département de l'Aveyron. Pour accéder à la composition de la table stratégique de l'Aveyron >cliquez ici<

Pour accéder aux compte-rendus des concertations >cliquez-ici<

Travaux

Les professionnels du Sud-Aveyron ont souhaité prioriser deux axes de travail:

  • l'articulation entre les professionnels de la ville et de l'hôpital
  • la communication entre les professionnels du territoire

Des groupes de travail se réunissent régulièrement sur le territoire pour approfondir la mise en place d'outils en lien avec ces thématiques.

L'interconnaissance des professionnels

Des travaux de construction d'un annuaire informatisé oeuvrant pour le parcours de la personne âgée est en cours d'élaboration, il s'agit du Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR) médico-social. Dans l'attente, dans le Sud Aveyron, une boîte à outils a été co-construite par les professionnels. Il s'agit d'un document synthétisant les structures et acteurs intervenants auprès de la personne âgée sur ce territoire.

Le projet de boîte à outils a été impulsé dans le cadre du Contrat Local de Santé 2016. La boîte à outils du Millavois a été réalisée par le service social du Centre Hospitalier de Millau et le réseau gérontologique Point Info Seniors. La MAIA a souhaité également construire une boîte à outils regroupant les ressources du Saint-Affricain dans la même logique que la boîte à outils du Millavois. C'est en 2019 que les professionnels ont souhaité fusionner les deux documents pour créer un outil unique: la boîte à outils du Sud Aveyron.

Pour accéder à la boîte à outils du Sud Aveyron >cliquez ici<

L'articulation entre les professionnels de la ville et de l'hôpital

En parallèle des "check-lists hospitalières" présentées par les Centre Hospitaliers, les professionnels ont souhaité s'orienter, en complément, sur une carte de liaison. Un groupe de professionnels (issu des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux) s'est réuni à plusieurs reprises pour construire cet outil au plus près des besoins territoriaux. La carte de liaison est actuellement en cours d'expérimentation.

Pour accéder à la notice d'utilisation de "ma carte de liaison personnelle" >cliquez ici<